Studio 1: Obesità e malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)
Una nuova analisi dal Nurses Health Study esamina la relazione tra peso corporeo e GERD.
Soggetti e metodi: 10.545 infermiere hanno completato un questionario sui sintomi da GERD. Il dato è stato comparato con il loro indice di massa corporea (BMI) misurato due anni prima.
Risultati: E' stato evidenziato un netto aumento nella possibilità di avere sintomi da GERD nell'intero spettro di pesi corporei, da valori di BMI inferiori a 22 fino all'obesità. Tale relazione è verificata anche in rapporto alla severità dei sintomi da GERD - vedi grafico.
Bibliografia: N Engl J Med. 2006 Jun 1;354(22):2340-8.
Studio 2: una meta-analisi conferma il rapporto
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E' stata recentemente pubblicata una meta-analisi sull'associazione tra BMI e GERD, esofagite e altri patologie gastroenteriche correlate.
Soggetti e metodi: da un totale di 9 studi osservazionali (coinvolgenti circa 63000 soggetti, inclusi 7372 casi) sei studi hanno trovato un'associazione tra BMI e sintomi di GERD. L'odds ratio combinato in 8 studi è stato 1.43 (95% CI: 1.16-1.77) per il soprappeso (BMI=25-30) e 1.94 (1.47-2.57) per l'obesità (BMI>30), Soprappeso e obesità sono stati anche associati con un più alto rischio di carcinoma esofageo (OR=1.52 e 2.78, rispettivamente).
Bibliografia: Ann Intern Med. 2005 Aug 2;143(3):199-211.
Studio 3: L'orario dei pasti è importante
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Ricercatori giapponesi hanno verificato se l'orario dei pasti potesse condizionare il rischio di avere sintomi da GERD.
Soggetti e metodo: studio caso-controllo su 147 pazienti con GERD e 294 controlli senza GERD.
Risultati: L'intervallo tra cena e riposo notturno è stato fortemente associato con la possibilità di avere GERD. Con un intervallo<3 size="2">Bibliografia: Am J Gastroenterol. 2005 Dec;100(12):2633-6
COMMENTO
I sintomi da reflusso gastroesofageo (GERD), come bruciore e cattiva digestione, sono assai comuni e non solo nei paesi occidentali (ref. 1, 2). Un recente studio svedese riportò una prevalenza di sintomi da GERD del 40% di una vasta popolazione adulta; nel 15% v'era evidenza gastroscopica di reflusso (ref. 1). A parte l'effetto sulla qualità di vita (ref. 3), GERD può causare esofagite e predisporre al cancro esofageo (ref. 4).
Le possibili cause di GERD sono numerose, e tra queste certo rientrano fattori nutrizionali. Il peso eccessivo è sempre menzionato nella stampa divulgativa (es ref. 5), ma non altrettanto spesso nei testi di medicina (es ref. 6). Come i nuovi studi 1 e 2 mostrano, andrebbe menzionato più spesso. Infatti, lo studio 1 ha dimostrato un incremento del rischio di GERD dal peso ai limiti inferiori della norma all'obesità severa.
Una interessante precisazione di questa associazione è riportata in un nuovo studio spagnolo che dimostra come un recente incremento di peso (>5 Kg rispetto ai 12 mesi precedenti) è associato con un aumento del 50% del rischio di sintomi da GERD rispetto a tale periodo (ref. 7). Pur non potendo sopperire alla mancanza di un RCT, queste osservazioni suggeriscono un rapporto causa-effetto nella relazione soprappeso-GERD.
I meccanismi responsabili di una tale associazione non sono difficili da immaginare. L'obesità aumenta la pressione intra-addominale ed i pazienti obesi possono presentare disturbi della motilità gastro-intestinale (ref. 8, 9). Tuttavia non è possibile affermare che il soprappeso sia associato con tutti gli aspetti e tipi di GERD. Per esempio uno studio ha dimostrato che l'obesità non era associata a manifestazioni laringee da reflusso (ref. 10).
D'altro canto, alcuni studi hanno dimostrato che pazienti con GERD in sovrappeso hanno un rischio maggiore rispetto a quelli non sovrappeso di essere ospedalizzati per complicanze del GERD e di presentare esofagite e/o esofago di Barrett (ref. 11, 12). Sarebbe una grande notizia scoprire che la perdita di peso possa non solo ridurre i sintomi del GERD, come la pirosi gastrica, ma anche ridurre il rischio di neoplasie del tratto gastro-intestinale, che generalmente sono associate a questa condizione.
Tuttavia questa è solo una speculazione. Il fatto è che, per il momento, il consiglio spesso dato ai pazienti con GERD di perdere peso (se in sovrappeso) non è supportata da evidenze derivanti da RCT(ref. 13).
Altri approcci dietetici, comunemente raccomandati ai pazienti con GERD includono l'astensione da cibi che possano aggravare la sintomatologia: cibi grassi, cioccolato, spezie, menta, caffè, alcool e 'cibi acidi' (ref. 13). I pazienti stessi sembrano ritenere che questi cibi siano associati all'insorgenza di sintomi, e possono riferire anche allergie alimentari (ref. 14).
Evitare i cibi grassi ha un razionale, in quanto i grassi rallentano lo svuotamento gastrico e aumentano la pressione dello sfintere esofageo inferiore (ref. 13). Questo può anche essere un fattore confondente nell'associazione, descritta da studi osservazionali, tra obesità e GERD.
Tuttavia, alcuni dati epidemiologici suggeriscono che l'obesità sia un fattore di rischio per GERD, indipendentemente dall'assunzione di grassi (ref. 11). Alcuni studi hanno dimostrato che i grassi possono aumentare il reflusso, ma un numero altrettanto cospicuo ha smentito questa associazione (ref. 15-17). In particolare, in uno studio, il numero di calorie totali assunte sembra essere un fattore più importante nel determinare il GERD rispetto all'assunzione complessiva di grassi (ref. 18).
Inoltre esiste evidenza che la cioccolata riduca la pressione dello sfintere esofageo e aumenti il reflusso (ref. 19-21). Tuttavia non esistono RCT che mostrino che evitare la cioccolata riduca i sintomi del GERD (ref. 21). Simile discorso per l'alcool (ref. 21-23).
L'evidenza che suggerisce che il caffè rappresenti un fattore di rischio per GERD è difficile da interpretare con certezza. Mentre alcuni studi suggeriscono che il caffè rappresenti un fattore di rischio (ref. 24), al contrario altri supportano l'idea che esso rappresenti un fattore protettivo (ref. 25). Questi studi curiosamente dimostrano anche che l'uso regolare di sale da cucina aumenta il rischio. I dati sull'impatto dell'assunzione di caffè sulla pressione dello sfintere esofageo si sono dimostrati inconsistenti (ref. 26). Sono stati pubblicati RCT che dimostrano come il caffè aumenti il reflusso, mentre altri non hanno dimostrato questa associazione. Il caffè non riduce il pH gastrico (ref. 29) e anche gli effetti del caffè decaffeinato sul reflusso non sono chiari (ref. 22, 27, 30).
Limitata evidenza clinica è disponibile sull'effetto di cibi piccanti, oltre alla dimostrazione del fatto che sia il chili che la capsaicina (una sostanza contenuta nel chili) possano influenzare la comparsa di pirosi gastrica (ref. 31, 32). In uno studio egiziano l'assunzione di fibre si è dimostrata protettiva nei confronti del GERD (ref. 33), ma l'aggiunta di fibre non migliora il reflusso in pazienti nutriti per via entrale (ref. 34). In un trial, l'aumento della fermentazione nel colon attraverso l'assunzione di carboidrati non digeribili si è dimostrata in grado di aggravare il reflusso (ref. 35). L'intolleranza alle proteine può avere un effetto rilevante sul reflusso nei bambini (ref. 36), ma gli studi negli adulti che dimostrino un ruolo significativo dell'intolleranza alimentare sul reflusso sono carenti, così come mancano dati sull'ipotesi che alterazioni della flora intestinale possano essere coinvolti nel GERD e che pertanto l'uso dei probiotici possa essere d'aiuto (ref. 37).
Nonostante questa carenza di convincenti evidenze derivanti dagli studi clinici, l'esperienza insegna a non ignorare le osservazioni dei pazienti circa i fattori che influenzano i sintomi. Pertanto, insieme con una regolare terapia farmacologica, un tentativo di evitare alcuni cibi può essere appropriato soprattutto quando il paziente nota che questi possono influenzare i sintomi. Se soprappeso, può valere la pena perdere peso. Ed infine, dati osservazionali del nuovo studio 3 suggeriscono che aumentare l'attesa tra la cena e il sonno può anche rappresentare un valido tentativo per ridurre i sintomi di GERD.
Bibliografia
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